大学                  院（系）               班

学生姓名

身份证号码

就读专业全称

学生学号

入学年份

学制年限

正常毕业时间

联系电话

生源类别

□ 区内生源     □ 内地西藏高中班生源

□ 内地中职班对口高职生源  □区内对口高职生源

学生类别（正常录取、就读学生不填写此项）

□预科生   □转校生   □转专业学生   □退役复学学生   □其他

转校或转专业学生原就读高校与专业名称

     本人承诺上述所填信息完全属实，如存在弄虚作假行为，本人愿意承担由此造成的一切后果。

                                学生本人签字：

                                            年    月    日

此栏以下内容由高校填写（重要信息，请务必准确填写）

高校户名全称

高校账号

开户银行全称

高校联系人

所在部门名称

联系电话

该生为我校全日制正式在册学生，现已报到入学，上述所填基本信息完全属实。

     贵厅每学年应向我校指定账户划拨免补资金6600元，我校确保其中的2800元用于该生的学费补助、800元用于该生的住宿费补助、3000元用于该生的生活费补助。若学费和住宿费有结余，则用于该生的生活费补助。

特此说明。

                                                       （就读高校盖章）

                       年    月    日